Entiendo: -que, para recibir un vale de subvención de este programa para ayudar con el diagnóstico o la exclusión del cáncer de mama, debo presentar lo siguiente. Si no presento esto en un plazo de 30 días, esta solicitud caducará y es posible que deba reiniciar el proceso de solicitud. Las solicitudes caducadas pueden resultar en la denegación de futuras solicitudes y subvenciones. Formulario de solicitud firmado y fechado; formulario de remisión, orden o receta médica de un médico, enfermero especializado o asistente médico que indique la necesidad de realizar estudios de imagen mamaria; y comprobante de residencia (licencia de conducir, identificación estatal, factura de servicios públicos, factura médica, pasaporte estadounidense, visa, documentos de residencia, documento de alquiler o hipoteca). -que la información que proporcioné anteriormente para determinar mi elegibilidad para este programa es veraz y exacta. He realizado cambios en la solicitud en caso de que la información no fuera exacta. Falsificar la información que he proporcionado a ABCF para determinar mi elegibilidad implicará la pérdida de cualquier subvención que se me haya otorgado a través de este programa, y se me podría denegar la aprobación de futuras solicitudes y subvenciones. -que este programa requiere un comprobante de residencia para procesar mi solicitud. Elegiré una forma de comprobante de residencia aceptada por ABCF para enviarla junto con mi paquete de solicitud completado. ABCF no acepta documentos originales ni se hace responsable de ellos. -que los fondos que se me otorgan en mi vale de subvención tienen como finalidad ÚNICAMENTE AYUDAR a cubrir PARTE de los costos de las pruebas aprobadas. Las subvenciones de ABCF no proporcionan estudios de imagen mamaria gratuitos. No se incluyen costos adicionales por sistemas CAD (detección asistida por computadora), honorarios de interpretación radiológica, honorarios de patología, etc. Soy responsable de todos dichos honorarios y de cu
Entiendo: -que, para recibir un vale de subvención de este programa para ayudar con el diagnóstico o la exclusión del cáncer de mama, debo presentar lo siguiente. Si no presento esto en un plazo de 30 días, esta solicitud caducará y es posible que deba reiniciar el proceso de solicitud. Las solicitudes caducadas pueden resultar en la denegación de futuras solicitudes y subvenciones. Formulario de solicitud firmado y fechado; formulario de remisión, orden o receta médica de un médico, enfermero especializado o asistente médico que indique la necesidad de realizar estudios de imagen mamaria; y comprobante de residencia (licencia de conducir, identificación estatal, factura de servicios públicos, factura médica, pasaporte estadounidense, visa, documentos de residencia, documento de alquiler o hipoteca). -que la información que proporcioné anteriormente para determinar mi elegibilidad para este programa es veraz y exacta. He realizado cambios en la solicitud en caso de que la información no fuera exacta. Falsificar la información que he proporcionado a ABCF para determinar mi elegibilidad implicará la pérdida de cualquier subvención que se me haya otorgado a través de este programa, y se me podría denegar la aprobación de futuras solicitudes y subvenciones. -que este programa requiere un comprobante de residencia para procesar mi solicitud. Elegiré una forma de comprobante de residencia aceptada por ABCF para enviarla junto con mi paquete de solicitud completado. ABCF no acepta documentos originales ni se hace responsable de ellos. -que los fondos que se me otorgan en mi vale de subvención tienen como finalidad ÚNICAMENTE AYUDAR a cubrir PARTE de los costos de las pruebas aprobadas. Las subvenciones de ABCF no proporcionan estudios de imagen mamaria gratuitos. No se incluyen costos adicionales por sistemas CAD (detección asistida por computadora), honorarios de interpretación radiológica, honorarios de patología, etc. Soy responsable de todos dichos honorarios y de cualquier costo que exceda el monto de la subvención otorgada. -que ABCF pagará los fondos de la subvención que se me han otorgado directamente y únicamente a mi proveedor de atención médica. Si bien mi proveedor de atención médica puede enviar una copia detallada de las facturas para solicitar el pago con cargo a mi subvención, soy el único responsable de asegurar que ABCF reciba las facturas de mis pruebas antes de la fecha de vencimiento del vale de subvención; de lo contrario, no se realizarán los pagos. No existe absolutamente ninguna excepción a este plazo. -que, al utilizar este programa, otorgo permiso a mi proveedor de atención médica o a otros programas para compartir información con ABCF con respecto a mis facturas detalladas, resultados de pruebas, procedimientos, diagnóstico y atención relacionada que resulten de mi participación en este programa. Esta información se utilizará únicamente para autorizar subvenciones adicionales, realizar pagos de subvenciones, fines estadísticos y para el control de calidad del programa; bajo ninguna circunstancia será publicada ni distribuida asociada a mi nombre, a menos que yo lo apruebe expresamente. —que, al firmar y fechar esta solicitud, confirmo que la información que he proporcionado es correcta y que he leído y comprendo las pautas para completar este proceso de solicitud y recibir asistencia financiera de ABCF.