SPANISH Request for Resources

The request for resources form, in Spanish

Intro

Nuestro Programa de Educación y Apoyo al Paciente (EPAP) conecta a pacientes con cáncer de mama, sobrevivientes y al público en general con recursos vitales, materiales educativos y referencias. Complete el formulario a continuación si no necesita una mamografía u otra prueba de detección y desea que lo conectemos con los recursos disponibles.

El Primer Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Número de teléfono

Dirección de correo electrónico

Fecha de nacimiento

Selecciona tu rango de edad

Etnicidad

Género

¿Tiene el solicitante Medicare o un plan Medicare Advantage?

Si está llenando este formulario por otra persona, responda por ella. Esto no afectará la solicitud.

Sí, Medicare Sí, Medicare Advantage No No estoy seguro(a)

Resource referral questionnaire

Cuéntanos un poco más sobre tus necesidades...

¿Necesitas ayuda con los copagos médicos?

Cuéntenos cómo podemos ayudar (por favor, seleccione todas las opciones que correspondan).

¡Por favor, escriba cualquier otra cosa en la que le gustaría que le ayudemos!

Consent and signature

Por favor, responda lo siguiente y firme con su nombre.

¿Da su consentimiento para recibir materiales y contenidos educativos de la American Breast Cancer Foundation en el futuro?

Si No

Su firma

Thank you

Gracias, nos pondremos en contacto con usted en un plazo de 72 horas con una lista de recursos que pueden ayudarle

Gracias

I agree

Al enviar este formulario, doy mi consentimiento para que ABCF y sus socios se comuniquen conmigo sobre apoyo y recursos.